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朱生樑 通、化、宣、平法治脾胃病

時間:2019-06-26 來源:中國中醫藥報5版 作者:周秉舵 王宏偉 王曉素 程艷梅 李黎 閆秀麗

  上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院主任醫師朱生樑是博士研究生導師,第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,海派中醫丁氏內科流派陳存仁學術思想研究基地負責人。他從醫逾四十載,對胃食管反流病、慢性胃炎、潰瘍性結腸炎等脾胃病的辨治有獨到的見解,臨證提出通、化、宣、平之法治療脾胃病,以護胃氣為根本。

  “通”指運用“通法”調理脾胃

  通法有廣義通法和狹義通法之別。

  廣義通法蘊涵于汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法之中,是使表里和解、陰陽平秘、氣血和暢、寒熱均衡之法。對于脾胃病,具體則有通降和胃、通降理氣、通腑泄濁、平沖降逆、通絡活絡、通陽散寒、疏肝和胃、健脾和胃、清熱化濕、滋陰降火等法。此“通”為廣義通法,非單純的“通降”之法,所有糾偏卻弊之法均為“通法”。

  狹義的“通”為“通降”之意,包括通降和胃、通降理氣、通腑泄濁、平沖降逆等法。脾胃病的辨治,掌握通降之法尤為重要。六腑必須通降正常,才能發揮正常的生理功能; 反之則因“不通”而產生腹痛、腹脹、噯氣、便秘等癥狀。朱生樑于臨證中選用枳實、虎杖、瓜蔞、望江南、決明子、檳榔、苦杏仁、紫菀、旋覆花、赭石、半夏等以通降胃腸。

  “化”指運用運化、制化之法調理脾胃

  “化”是物質的生成、轉變,此處所言之“化”,也體現在臨證中“守法度,善靈變”“化裁變通,不拘一格”。

  運化

  運化指“脾主運化”,運化可概括為兩種維度、兩個方面。兩種維度分別指脾主運、脾主化;兩個方面指運化水谷、運化水液。脾主運指脾對水谷精微、水液的消化、吸收、轉運過程;脾主化指脾通過氣化作用,化生為氣、血、津、液的過程。“運”為“化”的前提和基礎,“化”為“運”的結果和升華。“運”和“化”密不可分,相輔相成,生理上脾主運化,則清陽得升,濁陰得降,散精有力,灌溉四旁,氣血無所滯,痰濕無所聚。病理上脾失運化,則水谷不化,氣血生化乏源,痰濕停聚不散,清氣在下而泄,濁氣在上而脹,繼而生痰留瘀、化熱而發病。朱生樑臨證中運用健脾益氣以助運,健脾散邪以助化。健脾益氣常用白術、茯苓、太子參、雞內金、谷芽、麥芽、神曲等,健脾散邪常用紫蘇梗、藿香、蒲公英、澤瀉、黃連等。

  制化

  制化指五臟生理功能之間通過相生和相克而產生相互制約和相互生化的關系。“制則生化”指五臟之間通過相互制約,物生謂之化,化指五行之間相互生化,生理狀態下,制中有化,化中有制,人體才能制化不息,保持動態平衡。脾土居處中州,與肺金、肝木、腎水、心火,通過生克制化相互關聯。朱生樑在臨證中常用抑木扶土法、佐金平木法等治療脾胃病。

  肝郁乘脾之泄瀉常表現為腹痛、腹瀉、瀉后痛減,臨證中常用柴胡、延胡索、白術、白芍、防風、陳皮以抑木扶土,取痛瀉要方之意。“木郁之發,民病胃脘當心而痛”,肝郁乘脾也會導致胃脘痛,臨證中常用柴胡、延胡索、川楝子、八月札、佛手、厚樸、紫蘇梗以疏肝理氣;用太子參、白術、茯苓、甘草以健脾益氣。

  佐金平木法指宣降肺氣,抑制肝木過旺的方法。肝木、肺金、脾土生理狀態下為“木受金制而不橫,土得木疏而不壅”。病理狀態下若脾土虛弱,土不生金,肺金損傷,肺虛不能平木,木無所制而橫侮于胃,則肝升太過,橫犯脾胃,胃不通降,脾失健運:癥見胃脘脹痛、脅痛、嘔惡、咳逆等,臨證中在健脾和胃、疏肝理氣的基礎上,酌加桔梗、苦杏仁、蘇梗、紫菀宣降肺氣。

  “宣”指運用宣化悅脾、宣暢氣機和宣降和胃

  宣化悅脾

  宣化悅脾是指運用輕宣或芳香之品向上、向外透散濕氣的方法。脾與胃以膜相連,互為表里,生理相互聯系,病理相互影響。脾為太陰脾土,胃為陽明燥土,脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥。故生理上“太陰脾土,得陽始運;陽明燥土,得陰自安”,且“脾宜升則健,胃宜降則和”,故六淫之濕邪最易侵襲脾臟,或脾臟本虛,“脾氣散精”功能受損,影響“上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”之能,從而影響津液輸布,內濕由生,內外濕邪合而困脾,產生脘痞、納呆、困乏、重著之感。臨證常用藿香、藿梗、紫蘇梗、紫蘇葉、砂仁、白豆蔻、草豆蔻以透散濕邪,化濕悅脾。

  宣暢氣機

  宣暢氣機指協調脾胃升降之性的方法,有升清降濁、辛開苦降、醒脾開胃、消食導滯等法。氣機的升降出入對人體的生命活動至關重要。升降出入正常,則人體功能正常; 反之則人體功能失調。升清降濁常用枳實、白術等,辛開苦降常用黃連、吳茱萸等,醒脾開胃常用炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、焦神曲等,消食導滯常用連翹、枳實、白術、檳榔等。

  宣降和胃

  宣降和胃是指宣降肺氣以調和脾胃的方法。蓋肺為華蓋,宜清而宣降,其體清虛,其用宣降,故肺氣必須保持清虛肅降的生理狀態,才能使其行“主氣、司呼吸、助心行血、通調水道”的功能。肺清虛肅降的生理狀態對脾胃的生理和病理起到重要作用。其因有三:其一,因手太陰肺經之脈“還循胃口,上膈,屬肺”,“肺與大腸互為表里”。其二,肺主一身之氣,而氣機升降的樞紐在于脾胃的升降功能。其三,肺和脾胃共同參與水液代謝。肺失宣降則會引起氣逆、氣滯、津液氣化失常等病機,導致呃逆、噯氣、腹脹、便秘、水腫、臌脹等。此時宜宣降肺氣,使濁氣降,清氣升,津液布,疾病除。單兆偉善于使用連蘇飲、加味連蘇飲治療肺胃同病之證,朱老師亦深諳此道,臨證常用紫蘇葉、黃連、吳茱萸、豆蔻、苦杏仁、紫菀等以宣降肺氣、調理脾胃。

  “平”指遣方用藥平正輕靈、平和如衡、以平為期

  平正輕靈

  所謂平正輕靈指遣方用藥“平正輕靈、醇正和緩”。費伯雄指出: “天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極,乃為神奇。”朱老師亦主張和緩為宗,平淡為主,包括兩個方面: 其一,不以峻猛求功,如便秘時少用大黃,而用虎杖、枳實、決明子,其甚者用瓜蔞、望江南; 胸腹水時少用葶藶子、甘遂,而用豬苓、茯苓、大腹皮。其二,不以過量傷正,輕可去實,不用大劑量苦寒傷正,也不過久用苦寒敗胃。

  平和如衡

  平和如衡指“治中焦如衡,非平不安”,具體于臨證中指調理脾胃以達到陰陽平秘、寒熱平衡、氣血平和、虛實平允。陰陽平秘指臨證中調補脾胃之陰陽,以冀陰陽平和如衡。胃有胃陰、胃陽,脾也有脾陰、脾陽。脾陽虛表現為食入不化、泄瀉、腹脹、水腫等,常用附子、干姜、白術;胃陽虛表現為納呆、噯腐、脘脹等,常在溫運脾陽基礎上加茯苓、半夏、木香、厚樸;脾陰虛表現為肌瘦而干、皮膚粗糙、大便干結等,常用甘淡平補之黃精、玉竹、山藥、白扁豆、太子參等;胃陰虛表現為胃脘嘈雜、灼熱、饑不欲食、口干等,常用甘寒涼潤之南沙參、北沙參、麥冬、石斛等。朱生樑強調臨證中雖多脾胃陽虛通論,脾胃陰虛通論,但仍要詳細辨證、審因論治。

  寒熱平衡

  寒熱平衡指臨證中寒熱并用、辛開苦降,以冀寒熱平和如衡;亦或寒者熱之,熱者寒之,以冀寒熱平和如衡。脾陽不足,升清不利,寒濕內生,則泄瀉;胃陰不足,降濁不利,虛熱內生,則惡心、噯腐、嘔吐。脾陽虛生寒、胃陰虛生熱、升降失調、寒熱錯雜是脾胃病的重要病機。朱生樑宗張仲景寒溫并用、辛開苦降之法,以升清降濁、平調寒熱,如半夏、干姜與黃連、黃芩配伍,黃連與吳茱萸配伍,紫蘇梗、紫蘇葉與黃連、黃芩配伍。

  氣血平和

  氣血平和指通過調暢氣機、活血通絡,以冀氣血平和。病機中氣機不暢,如氣滯、氣逆、氣虛等,均會引起胃絡瘀阻證,表現為胃脘痛、脘痞等癥。臨證中理氣藥常配伍活血藥以氣血并調,如柴胡、枳殼、佛手、厚樸常伍赤芍、川芎、當歸、丹參,理氣兼以活血化瘀;亦或配伍桃仁、紅花、乳香、沒藥,理氣兼以活血通絡。

  虛實平允

  虛實平允指通過實則瀉之,虛則補之以冀虛實平允。臨證中需辨脾胃實熱、脾胃濕熱、陽明腑實、脾氣虛、脾陽虛及虛實夾雜等,治療上實則瀉之,虛則補之,攻補兼施。實熱常用黃連、黃芩、焦山梔、蒲公英等;濕熱常加苦杏仁、砂仁、薏苡仁、茵陳、澤瀉等;陽明腑實常用厚樸、枳實、大黃、瓜蔞、望江南等;脾氣虛常用太子參、白術、茯苓等;脾陽虛常用附子、干姜、丁香、吳茱萸、補骨脂等。

  朱生樑強調以平為期不僅指“謹察陰陽所在而調之,以平為期”(《素問·至真要大論篇》),也指注重治療的周期和療程,慢病緩圖,中病即止。體現在苦寒藥物注意療程,以免苦寒敗胃,如川楝子、大黃;辛溫藥物亦注意療程,以免溫燥傷陰,如附子、干姜、蒼術;在寒性藥中,可反佐熱性藥,熱性藥中反佐寒性藥,以去性存用,冀陰陽互根互用、生化無窮,以平為期。

  典型病例

  患者,男,68歲,2016年10月17日初診。訴上腹部脹痛反復發作10余年。期間每年行胃鏡檢查,均提示慢性萎縮性胃炎,服用奧美拉唑、莫沙必利片等西藥及中成藥(具體不詳)治療后癥狀時有反復。2016年9月16日胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴局灶糜爛。病理示:炎癥(++),活動性(+),萎縮(++),腸上皮化生(+),異型增生(-),幽門螺桿菌(Hp)(-),B超示肝內回聲改變。心電圖示:竇性心率,ST段偏低。刻癥腹脹,胃脘隱痛,時有反酸,納谷不馨,大便時干時溏,1日1行,舌淡苔薄膩,脈濡。

  診斷:胃脘痛(脾胃虛弱,濕熱蘊結)。

  治則:通化宣平。

  處方:藿梗12g,紫蘇梗12g,姜半夏12g,麩炒白術12g,炒白芍12g,茯苓12g,黃連3g,吳茱萸3g,生姜3g,煅瓦楞子30g,南柴胡12g,延胡索12g,川楝子12g,枳殼12g,陳皮6g,黃芩12g,厚樸12g,焦梔子6g,焦山楂12g,焦神曲12g,太子參12g。7劑,每日1劑,水煎分早晚2次服。

  2016年10月24日二診:胃痛好轉,仍有胃脹,大便偏干,無反酸,仍有納谷不馨,舌淡苔薄膩,脈濡。上方去川楝子、茯苓,加枳實12g,佛手6g。7劑,每日1劑,水煎分早晚2次服。

  2016年10月31日三診:胃脹痛較前明顯好轉,大便每日1行,無干結,時反酸、口苦、納谷不馨、舌淡苔薄膩、脈濡等。上方加茵陳15g,珍珠母30g,炒谷芽30g。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次服。

  2016年11月14日四診:患者無明顯脹痛,無反酸,口苦緩解,胃納好轉,大便稍溏,每日1行,舌苔薄,脈弱。上方改藿梗6g,紫蘇梗6g,去茵陳、珍珠母。14劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服。其后原方加減,治療至2017年4月17日,諸癥悉減,2017年5月12日復查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎,病理示:炎癥(+),活動性(-),萎縮(+),腸上皮化生(-),異型增生(-),Hp(-)。

  按語:本證屬于中醫學胃脘痛范疇,四診合參,屬于脾胃虛弱、濕熱蘊結之證,治擬通化宣平之法。

  初診處方中藿梗、紫蘇梗以宣化悅脾,焦梔子清化濕熱;半夏、厚樸、黃連、黃芩、生姜、吳茱萸以寒溫并用、辛開苦降;南柴胡、延胡索、川楝子、枳殼、陳皮合太子參、白術、茯苓以抑木扶土、通降和胃;酌加焦山楂、焦神曲以助運化;煅瓦楞子化痰軟堅、制酸止痛。

  二診時胃脘痛緩解,為防止苦寒之川楝子損傷脾胃之陽氣,故去川楝子;大便偏干,去健脾實便之茯苓,酌加苦降下氣之枳實,理氣消痞之佛手。

  三診時予茵陳清利濕熱以治口苦;珍珠母平肝潛陽、制酸護膜以治反酸;炒谷芽消食助運。

  四診無反酸、大便偏溏,去珍珠母;無口苦,去茵陳;脹痛消失、大便尚調,遂調整藿香、紫蘇梗劑量。

  整個療程為6個月,以平為期。對于腸上皮化生未使用清熱解毒藥物,而是通過宏觀辨證、通化宣平達到平和如衡,腸上皮化生轉陰。(周秉舵 王宏偉 王曉素 程艷梅 李黎 閆秀麗 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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